Apellido y Nombres:....................................................................................................................................
Tipo y Número de documento:....................................................................................................................
Domicilio:....................................................................................................................C.P.:.........................
T.E.:........................................................................E-mail:..........................................................................
Localidad:.............................................................................Provincia:.......................................................
Profesión:.....................................................................................................................................................
Lugar de trabajo:.........................................................................................................................................
Dirección:.................................................................E-mail:........................................................................

Categoría en la que se inscribe: Expositor...............Asistente:...........Estudiante............
Forma de pago: Efectivo:....................Transferencia bancaria:........................................

Presenta: Taller si-no / Poster si-no

Título:...........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................